Niedowidzenie – przyczyny, objawy, leczenie. Leniwe oko.

Niedowidzenie inaczej nazywane ambliopia (ang. amblyopia), to obniżenie ostrości widzenia w jednym lub obojgu oczach, spowodowane nieprawidłową stymulacją wzrokową. Oko niedowidzące, potocznie nazywane okiem leniwym, pomimo zastosowania optymalnej korekcji okularowej lub soczewek kontaktowych widzi gorzej od oka zdrowego o co najmniej dwa rzędy na tablicach do badania ostrości wzroku. Niedowidzenie może prowadzić do utraty poczucia głębi i widzenia przestrzennego, łącznie z utratą wzroku.

Według naukowców z Center for Neural Science University w Nowym Jorku, niedowidzenie wynika z problemów rozwojowych w mózgu i jest najbardziej rozpowszechnioną neurologiczną wadą wzroku u dzieci i osób dorosłych, dotyczącą 1-3 procent populacji.
Niedowidzenie dzielimy na:

  • niedowidzenie czynnościowe– bez organicznej przyczyny, wywołane: zezem, różnowzrocznością, obuoczną wysoką nadwzrocznością (>6D), obuoczną wysoką krótkowzrocznością (>12D), wysokim astygmatyzmem (>4Dcyl)
  • niedowidzenie organiczne – może być spowodowane nieprawidłowościami anatomicznymi gałek ocznych lub mózgu, np. zmętnienie rogówki (anomalie wrodzone, pourazowe, pozapalne), zaćma jedno i obuoczna, zmętnienia ciała szklistego, schorzenia nerwu II (anomalie wrodzone, zaniki, jaskra wrodzona, guzy), uszkodzenia plamki (wrodzone, pozapalne, pourazowe, guzy, jastrogenne np. po termochemioterapii siatkówczaka), uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, całkowite opadnięcie powieki.

Terminem niedowidzenia określa się zazwyczaj przypadek obniżenia ostrości widzenia bez przyczyny organicznej. Jest to proces tłumienia obrazu w okolicy plamki, w oku zezującym lub gorzej widzącym, który odbywa się na poziomie kory mózgowej.

W zezie jednostronnym (zezuje tylko jedno oko) niedowidzenie spowodowane jest tłumieniem bodźców wzrokowych (pochodzących z okolic plamki siatkówki oka zezującego) w korze mózgowej oraz utratą odruchowej zdolności ustawiania oka tak, by obraz oglądanego przedmiotu padał na środkowy obszar plamki siatkówki.

W różnowzroczności, gdy różnica wady wzroku pomiędzy jednym, a drugim okiem wynosi ponad 2,5 – 3D, oczy odbierają obrazy o różnej wielkości i ostrości, co uniemożliwia widzenie obuoczne. Tłumieniu ulegają bodźce wzrokowe pochodzące z oka o większej wadzie refrakcji, które staje się niedowidzące.

Niedowidzenie związanie z nieużywaniem oka spowodowane jest brakiem właściwych bodźców do rozwoju sprawności widzenia i środkowej fiksacji siatkówkowej.

Obuoczne niedowidzenie może powodować duża nieskorygowana nadwzroczność i astygmatyzm, których skutkiem jest powstawanie niewyraźnych, o słabej jakości, obrazów na siatkówce.

Wyróżniamy trzy stopnie niedowidzenia:

  • I. dużego stopnia – ostrość wzroku na poziomie 0,1 lub mniej,
  • II. średniego stopnia – ostrość wzroku na poziomie 0,1 – 0,3,
  • III. małego stopnia – ostrość wzroku na poziomie 0,3 – 0,6.

Stopień niedowidzenia zależy od wieku, w którym pojawia się przeszkoda dla widzenia obuocznego. Im dziecko jest młodsze, tym łatwiej powstaje u niego niedowidzenie.

By rozpoznać niedowidzenie wykonuje się następujące badania:

  • refrakcja po porażeniu akomodacji,
  • ostrość wzroku do dali i bliży,
  • czułość kontrastowa,
  • zjawisko natłoku (crowling phenomenon),
  • fiksacja jednooczna,
  • całkowite badanie okulistyczne,
  • badanie widzenia obuocznego i przestrzennego,
  • badanie wzrokowej lokalizacji przestrzennej,
  • testy lektrofizjologiczne.

Ostrość wzroku do dali u niemowląt i dzieci z niepełnosprawnością złożoną ocenia się przy użyciu czarno-białych prążków – Lea Gratings (Rys. 1), których działanie oparte jest na zjawisku uprzywilejowanego spojrzenia (preferential looking) wykorzystującego naturalny odruch polegający na tym, że w momencie pojawienia się w polu widzenia jakiegokolwiek bodźca wzrokowego, odruchowo kierujemy na niego wzrok. Informuje o minimalnej odległości między bodźcami wzrokowymi niezbędnymi do tego, by były one widziane jako dwa osobne bodźce (rozdzielczości siatkówki oka).

Rysunek 1. Karty Lea
Rysunek 1. Karty Lea

Badanie wrażliwości na kontrast za pomocą kart Hiding Heidi (Rys. 2) również oparte jest na zjawisku uprzywilejowanego spojrzenia. Pozwala określić min. jaki najmniejszy kontrast jest postrzegany.

Rysunek 2. Karty Hiding Heidi
Rysunek 2. Karty Hiding Heidi

Puzzle z symbolami Lea wykorzystywane są do nauki rozpoznawania i nazywania optotypów umieszczonych na tablicach do badania ostrości widzenia.

image02
Rysunek 3. Symbole Lea - puzzle 3D i karta do badania ostrości widzenia. Rysunek 3. Symbole Lea – puzzle 3D i karta do badania ostrości widzenia.

Do oceny widzenia stereoskopowego (przestrzennego) służy tzw. test muchy (Stereo Fly Test)

Rysunek. 4 Test muchy
Rysunek. 4 Test muchy

Badanie widzenia barwnego można wykonać za pomocą min. : testu kolorów PV 16 (Rys. 5), Color Vision Testing Made Easy (Rys. 6) i testu Ishihara (Rys. 7).

Rysunek 5. Test kolorów PV 16
Rysunek 5. Test kolorów PV 16
Rysunek 6. Zestaw testów do badania widzenia barwnego Color Vision Testing Made Easy
Rysunek 6. Zestaw testów do badania widzenia barwnego Color Vision Testing Made Easy
Rys. 7. Test Ishihara
Rys. 7. Test Ishihara

Leczenie niedowidzenia

Wyleczenie niedowidzenia możliwe jest u dzieci do około 8 – 10 roku życia. Jego efekty są tym lepsze im dziecko jest młodsze, a stopień niedowidzenia mniejszy.

Sposoby leczenia niedowidzenia:

  • noszenie okularów lub soczewek kontaktowych (zgodnie z zaleceniami lekarza),
  • w niedowidzeniu spowodowanym zezem – uzyskanie prostego ustawienia oczu,
  • w niedowidzeniu spowodowanym różnowzrocznością powyżej 3D – korygowanie wad refrakcji za pomocą soczewek kontaktowych, które powodują mniejszą różnicę w wielkości obrazów widzianych przez jedno i drugie oko,
  • w niedowidzeniu związanym z nieużywaniem oka – leczenie choroby powodującej przeszkodę w widzeniu (np. operacja opadającej powieki czy zaćmy wrodzonej),
  • długotrwałe zasłanianie (obturacja) oka zdrowego – w zależności od zaleceń lekarza, przez cały dzień lub przez kilka godzin dziennie,
  • penalizacja – zmniejszanie ostrości widzenia oka zdrowego poprzez zastosowanie okularów ze szkłem o niewłaściwej mocy (pogarszającym widzenie) lub zakrapianie atropiną,
  • ćwiczenia celownicze – poprawiające koordynację oko – ręka. Patrząc przez oko niedowidzące dziecko np. maluje, rysuje, układa drobne klocki, nawleka koraliki,
  • ćwiczenia pleoptyczne – za pomocą przyrządów jak: eutyskop, pleoptofor, oświetla się silnym światłem siatkówkę w oku niedowidzącym wraz z miejscem nieprawidłowej fiksacji, a osłania się od olśnienia siatkówkę w okolicy plamki, którym to miejscem zdrowe oko fiksuje obraz,
  • ćwiczenia lokalizacji – pozwalają na takie ustawienie oka, przy którym fiksuje ono plamką i lokalizuje wrażenia wzrokowe na wprost.

Według źródła „Current Biology” na podstawie badań przeprowadzonych na grupie 18 dorosłych osób wykazano, że za pomocą gry komputerowej Tetris (która zmusza oczy do wspólnej pracy), możliwe jest uaktywnienie oka słabiej widzącego. Metoda ta osiąga lepsze rezultaty niż obturacja (zasłanianie oka). Gra uaktywnia dwoje oczu i wpływa na mózg, by na równi odbierał bodźce z każdego oka. Również badania optometrystów z Uniwersytetu w Berkeley wykazują, że gry wideo wpływają na poprawę ostrości widzenia i postrzegania głębi u osób dorosłych z niedowidzeniem. Badania dr Rogera Li i dr Dennisa Levi nad uczeniem wzrokowym obalają twierdzenie, że niedowidzenie można leczyć tylko do 8-10 roku życia, bo do tego czasu kształtuje się fizjologiczne widzenie obuoczne, a później to uszkodzenie widzenia uznawane jest jako nieodwracalne. Li i Levi przeprowadzili trwające 40 godzin testy na dwóch rodzajach gier: gry akcji, polegające na strzelaniu do celu oraz gry ekonomiczne, polegające na budowaniu czegoś. Podczas gry badanym zasłaniano oko zdrowe. W przypadku obu rodzajów gier u badanych odnotowano poprawę ostrości widzenia o 30%. Grupa badanych składała się z 20 osób, 10 z nich miało niedowidzenie związane z zezem, 6 różnowzroczność, 3 niedowidzenie związane z zezem i różnowzroczność, jedna osoba niedowidzenie wynikające z zaćmy. Mimo różnic w typach niedowidzenia, poprawa ostrości wzroku była porównywalna w każdym przypadku. U pacjentów z różnowzrocznością odnotowano 50% polepszenie widzenia przestrzennego. Wyniki tych badań sugerują, że możliwa jest poprawa komfortu patrzenia u większości dorosłych pacjentów z niedowidzeniem wynikającym również z zeza. Dlatego każdy pacjent zasługuje na podjęcie próby leczenia niedowidzenia. Udowodniono, że dorośli pacjenci z zezem i / lub niedowidzeniem, są bardziej zmotywowani i zdyscyplinowani w czasie trwania terapii, co pozwala uzyskać znaczącą poprawę jakości widzenia.

Zapobieganie.

By zapobiec powstawaniu niedowidzenia lub rozpocząć jego wczesne leczenie, konieczne
są badania profilaktyczne, które należy przeprowadzić już w wieku niemowlęcym,
następnie w 2-4 i 6-7 roku życia, oraz gdy zauważy się jakiekolwiek niepokojące objawy.
Szczególnie ważne jest przeprowadzenie badań okulistycznych u dzieci urodzonych
przedwcześnie (u których znacznie częściej występują wady refrakcji i zez) oraz dzieci, w
których rodzinach stwierdzono: wady refrakcji, niedowidzenie, zez, wrodzone choroby
oczu. Prawidłowy rozwój widzenia wpływa na wszystkie strefy rozwoju dziecka: motoryczną
(umiejętność poruszania się w przestrzeni, umiejętności chwytne, manipulowania
przedmiotami), poznawczą i społeczną. Warunkiem prawidłowego rozwoju widzenia jest:
zdrowa gałka oczna, nerw wzrokowy, droga wzrokowa i właściwe obszary kory mózgowej.
Najważniejszym okresem w rozwoju funkcji wzrokowych są pierwsze dwa lata. U
noworodka system wzrokowy nie jest w pełni dojrzały, ale proces tworzenia osłonek wokół
włókien nerwowych w mózgu, będący warunkiem efektywnego przebiegu impulsów
nerwowych rozpoczyna się już od pierwszego dnia życia.

Noworodek zatrzymuje przez chwilę wzrok na bodźcach świetlnych, reaguje na natężenie
ich jasności wykazując przy tym aktywność ruchową. Kolejne etapy rozwoju widzenia
przedstawia Tabela 1. Zawarto w niej również opis objawów, które wymagają konsultacji z
lekarzem.

Tabela 1. Etapy rozwoju widzenia.

Okres życia Umiejętności Niepokojące objawy
koniec 2 tygodnia śledzi wzrokiem wolno poruszające się obiekty w płaszczyźnie poziomej
po 3 tygodniu podąża wzrokiem także za obiektami poruszającymi się w płaszczyźnie pionowej
w 1 miesiącu wpatruje się z odległości 18-20 cm w w twarz człowieka. Skupia wzrok na konturach, wzorach o dużym kontraście

łzawienie, częste uciskanie oczu piąstkami, oczopląs jednego lub obu oczu, niekierowanie wzroku na twarz

koniec 2 miesiąca ruch zbieżny gałek ocznych (konwergencja) pozwala na odbiór bardziej wyraźnych obrazów, co zwiększa ostrość wzroku. Dzięki temu wzrasta umiejętność śledzenia w sposób ciągły przedmiotów zmieniających swoje położenie
3 miesiąc rozpoznaje twarz matki
4 miesiąc rozróżnia twarze innych znanych osób, przypatruje się własnym rączkom, wpatruje się w źródło światła, w jaskrawe przedmioty, błyszczące powierzchnie brak przypatrywania się twarzom, odwzajemniania uśmiechu, płaczu, gdy widzi obcą twarz, mrużenie oczu i silne zaciskanie powiek w reakcji na światło, ustawianie głowy tylko w jedną stronę lub patrzenie bokiem, niepatrzenie na wprost.
między 3-5 miesiącem skupia wzrok na przedmiotach oddalonych o 1m, ustawia oczy na wprost, wyciąga rączkę w kierunku zabawki, bada i ogląda własne dłonie brak zainteresowania zabawkami, nie skupia na nich wzroku, nie sięga po nie, nie reaguje na własne odbicie w lustrze, nie interesuje się otoczeniem
między 5-7 miesiącem rozwija się: koordynacja pracy obu gałek i wzrokowo-ruchowa, fiksacja, widzenie obuoczne brak koordynacji wzrokowo-ruchowej – dziecko nie potrafi celnie sięgnąć po przedmiot, preferowanie jednego oka, słaba fiksacja
około 1 roku życia rozwinięte jest widzenie przestrzenne, dziecko interesuje się drobnymi przedmiotami i przygląda się ich detalom, płynnie śledzi wzrokiem przesuwające się obiekty brak zainteresowania nowymi zabawkami, niezauważanie małych przedmiotów, brak wodzenia wzrokiem za poruszającymi się obiektami
18 miesięcy trudność w identyfikowaniu przedmiotów, niechęć do oglądania obrazków, do poruszania się, potykanie się przez przypadkowe przedmioty
okres przedszkolny rozwinięta jest umiejętność komunikowania się trudność w dostrzeganiu szczegółów na obrazku, mrużenie oczu, trudności w wykonywaniu prostych czynności ruchowych, słabe posługiwanie się łyżką czy ołówkiem, szybkie zmęczenie po czynności wymagającej koncentracji wzrokowej. Szuranie nogami lub ich unoszenie (może świadczyć o braku poczucia głębi)
okres wczesnoszkolny (5-8 lat) rozpoznawanie, nazywanie liter i cyfr; rozróżnianie, rozpoznawanie, kojarzenie i interpretacja wyrazów mylenie liter i cyfr, opuszczanie liter w wyrazach podczas czytania, czytanie i pisanie z głową pochyloną tuż nad samym tekstem, opuszczanie linijek, złe rozmieszczanie tekstu na stronie, mrużenie i pocieranie oczu, krzywienie lub załamywanie widzianego obrazu, dyskomfort przy nadmiernym oświetleniu

Źródło:
Rys.1.http://www.visus.de/shop/product_info.php?language=en&info=p372_streifenmuster-test-fuer-kleinkinder–art–nr–81047-.html&=
Rys. 2. https://www.enablemart.com/hiding-heidi-low-contrast-face-test
Rys. 3. http://visionkits.com/3-d-puzzle-lea-symbols.html, http://www.internationalmedicaladvisor.pl/towar/3380/symbole-lea-15-linii-odleglosc-tablicy-3mlea-symbols-15-line-distant-chart-3m.html
Rys. 4.http://www.west-op.com/stereoflytest.html
Rys. 5.http://www.lea-test.fi/index.html?start=en/vistests/instruct/pv16/index.html
Rys.6.http://blog.good-lite.com/post.cfm/terry-waggoner-od-and-t-j-waggoner-included-in-wall-street-journal-on-color-deficiencies
Rys. 7. http://salvatorepuglia.info/2009/12/12/communication-the-ishihara-pseudo-isochromatic-test-and-its-variant-by-s-puglia/

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *